Tu może być Twoja reklama
Zapytaj >>

1.Zanim przeprowadzimy cesarskie cięcie-Szczerbiak

2010/01/25 00:53:46


Zanim przeprowadzimy cesarskie cięcie.

Szanowni czytelnicy! Ci z Państwa, którzy mieli wątpliwą przyjemność zetknąć się z moimi publikacjami, choćby na stronach www.medicusveterinarius.pl – doskonale wiedzą, że nie mam zwyczaju niczego owijać w bawełnę. Zazwyczaj przedstawiam rzeczywistość taką, jaką ją widzę, co może niektórym osobom wydawać się niestosowne. Moje obrazoburcze poglądy wynikają ze znajomości ciemnych, a niekiedy wręcz całkiem czarnych stron naszego zawodu. Tym razem postanowiłem nieco „odbrązowić” terenową chirurgię. Wbrew potocznym opiniom najwięcej zabiegów zaliczanych do chirurgii weterynaryjnej wykonują nie lekarze, a prości „misiarze”, co chodzą po sąsiadach i za „półliterka” kastrują co popadnie. Owi eksperci niekiedy biorą się i do poważniejszych zabiegów, ale ze względu na brak specjalistycznego sprzętu i wystarczająco swobodnego dostępu do antybiotyków – nie cieszą się szczególnie dobrą opinią. Można powiedzieć, że swoją egzystencję zawdzięczają wyłącznie niskiej cenie usług. Ale nie o tej działce chirurgii postanowiłem napisać.

Uwagi wstępne.
W prasie fachowej pojawiają się co jakiś czas całkiem ciekawe prace poświęcone zabiegowi cesarskiego cięcia u bydła. Zabieg ten obecnie jest wykonywany dosyć powszechnie, co niewątpliwie wiąże się z postępem w weterynarii. Technika operacyjna w ciągu ostatniego półwiecza uległa niezbyt dużym zmianom. No, może zmieniły się techniki szycia rany operacyjnej, co w dużej mierze zawdzięczamy dostępności materiałów wchłanianych. Moim zdaniem - największy wpływ na popularyzację zabiegu operacyjnego rozwiązania ciąży miały osiągnięcia farmakologii, a szczególnie popularność antybiotyków, dzięki którym laparotomia przestała być operacją wysokiego ryzyka. Doszło do tego, że obecnie lekarz nawet mając do czynienia z martwym płodem, kiedyś – sztandarowym wskazaniem do fetotomii, - decyduje się na laparatomię. Rutynowa technika. O jej dużej popularności świadczy fakt, że w mało której lecznicy można jeszcze zobaczyć sprzęt do fetotomii, ba wielu młodszych lekarzy nigdy nie zetknęło się z takim zabiegiem.

Zazwyczaj w opracowaniach podręcznikowych, lub periodykach weterynaryjnych mamy opisaną sytuację wręcz idealną, jaką należy stworzyć, aby mógł się odbyć skuteczny, zakończony sukcesem zabieg. Co ciekawsze, autorzy opracowań niekiedy skłonni są mieć swoje widzimisię za jakiś - wręcz kanon w sztuce. Po dłuższym lub krótszym czasie pracy w terenie każdy lekarz weterynarii zaczyna się orientować, że wyidealizowana sceneria zabiegu stanowi jedynie bardzo dobrą bazę do rozwiązań rzeczywistych problemów. Studenci, praktykanci zawsze oczekiwali, że w terenie zobaczą weterynarię inną niż na studiach. Prawdziwą. I rzadko kiedy się zawodzą. Bądźmy więc koledzy terenowcy przez chwilę szczerzy i skromni. Zresztą skromność wyłącznie wśród Amiszów jest pożądaną cechą.

Pragmatyka wezwań telefonicznych…
W wiejskiej lecznicy, w pierwszych latach dwudziestego pierwszego wieku – zgłoszenie do rozwiązania porodu nadchodzi w najmniej oczekiwanych momencie. Tą przypadkowość wywołuje struktura „nowoczesnego” rolnictwa, ze znaczną przewaga gospodarstw drobnotowarowych. Zasadniczą rolę w tej strukturze odgrywa jak zwykle ekonomia, parytet potrzeb finansowych w rolnictwie i weterynarii. W związku z tym – drogi lekarz weterynarii dopuszczany jest do rodzącej krowy wyłącznie jako „ostatnia deska ratunku”, rodzaj samousprawiedliwienia, że niby hodowca zrobił wszystko, co w ludzkiej mocy, a krowa i tak zdechła.

Powszechność jednoosobowych praktyk, era mobilnej telefonii komórkowej powodują, że zgłoszenie do porodu przychodzi w najmniej oczekiwanych chwilach i miejscach. Prawie na pewno można założyć, że zgłoszenia nie otrzymamy podczas dyżuru w lecznicy, raczej zostaniemy nim obdarzeni podczas imienin wójta, proboszcza, w teatrze, albo podczas wędkowania. Nie każdy lekarz ma poczucie misji, nie każdy jest powołany do leczenia, niemniej zgłoszenie do porodu jest niepowtarzalną okazją do zademonstrowania kunsztu. A reklamy zgodnej z Kodeksem Etyki, tej legalnej– nigdy za wiele...

Musimy pamiętać, że w panującej nam miłościwie sytuacji geopolitycznej – rolnik, zanim zgłosi problem fachowcowi, spróbuje wykorzystać wszelkie dostępne sobie techniki ratowania zwierzęcia, począwszy od przeczekania a skończywszy na pomocy roztropnych sąsiadów. Oczywiście, mamy dwudziesty pierwszy wiek i zamawianie, czary nie wchodzą w grę. Możemy śmiało założyć, że zanim zgłoszono nam krowę, próbowali ją wycielić domowymi sposobami najwybitniejsi sąsiedzi. Nie wynika to wyłącznie ze skąpstwa. Często rolę odgrywa zwyczajna ambicja a nawet i wstyd, że do wiejskiego problemu trzeba wezwać wymoczka, co gumiaki wkłada tylko idąc do obory.

Z tego też powodu mamy do czynienia z licznymi, bardzo naturalnymi z psychologicznego punktu widzenia - działaniami obronnymi ze strony lekarza. Na studiach mnie uczyli, że po wezwaniu do porodu należy natychmiast spakować manatki, wskoczyć do samochodu i wyrywać „co fabryka dała”. Wolnego! Lekarz musi zdawać sobie sprawę, że na początku dwudziestego pierwszego wieku, w środku nocy do byle problemu nie zostanie wezwany. Najsampierw cielakowi urwą jedną, drugą nogę, zgniotą żuchwę, a jak już nie daje się cielaka za nic złapać, pałeczka zostanie przekazana w ręce lekarza. Ksiądz by powiedział, że lekarz weterynarii przychodzi z ostatnim namaszczeniem, ot takie wezwanie dla uspokojenia sumienia. Że niby my, rolnicy - sobie nie poradziliśmy – to i lekarz nie dał rady! W związku z nietypowym czasem zgłoszenia każdy lekarz uprawiający praktykę terenową powinien, odruchowo przeanalizować kwestię odebrania, lub nieodebrania telefonu. Zawsze z góry, a’priori zakładamy, że nocne zgłoszenie nie jest zwykłym zawracaniem głowy. Jest totalnym problemem! Z czynników praktycznych - należy koniecznie uwzględnić – kwestię - który telefon dzwoni. Telefon naziemny wyklucza możliwość powiedzenia, że w danej chwili jesteśmy na Grenlandii. Nie polecam wykręcania się odpowiedziami typu, „właśnie wypiłem piwo” i podobnymi. Dziś alkoholowe igraszki lekarzy budzą u naszych klientów bardzo różnorodne odczucia – od szacunku – do pełnej pogardy. Niemniej w sytuacji krytycznej nie jest istotne ile procent czy promili mamy we krwi. Lekarz skoro jeszcze coś tam bełkocze – zdecydowanie się nadaje. Tak samo zepsuty samochód nie stanowi wymówki. Przyjadą swoim, choćby i ciągnikiem. Gdy więc ewentualnie chcemy się wykpić od zgłoszenia – odbieramy wyłącznie telefon komórkowy.

Dygresja na temat roli Izby.
Taka, prawidłowość niereagowania na nocne zgłoszenia, skłania bardziej zapobiegliwych wójtów do szukania pomocy w rozwiązaniach ostatecznych, prób tworzenia stacji pogotowia weterynaryjnego. Wiem, wiem to „śmiech na sali”. Na szczęście każdy rozsądny decydent ekspresowo wycofuje się z propozycji (mogących mu wprawdzie zapewnić reelekcję) w chwili, gdy tylko usłyszy o kosztach. W zasadzie obowiązek utrzymania całodobowej opieki weterynaryjnej nadzoruje Izba Lekarsko-Weterynaryjna. Nadzór to wielce iluzoryczny, bo i tu kryterium stanowią koszty utrzymania wielokrotnie przekraczające wysokość comiesięcznych składek członkowskich całego województwa. Z drugiej strony – z jakiej racji lekarze sami mają opłacać dyżury pogotowia?

Wywiad telefoniczny.
Wróćmy do tematu. Gdy mamy duszę dobrego samarytanina, albo z wiadomych przyczyn ekonomicznych - brniemy w dalsze etapy. Dobrze prowadzony wywiad, jak od dawien dawna wiadomo – stanowi podstawę do diagnozy, leczenia. Czegóż możemy się dowiedzieć z wywiadu telefonicznego? Po pierwsze – ustalamy z kim mamy do czynienia. Jeżeli dzwoni ten gość, co od półrocza zalega z pieniążkami – stosujemy wariant związany z dobrodziejstwem telefonii komórkowej, z wyświetlaniem numeru abonenta i nie odbieramy połączenia, albo stosujemy wariant komorniczy – „to zapłacisz pan natychmiast zaległe rachunki i z góry za zabieg”. Kwestię dużej sporadyczności zgłoszeń od konkretnego klienta możemy też regulować przy pomocy ceny usługi (to nawet nie sugestia).

Skoro najważniejszy punkt procedury przyjmowania zgłoszenia (czyli podjęcie decyzji) mamy załatwiony pozytywnie dla hodowcy, przystępujemy do dalszych czynności. Oto przykładowa rozmowa.
- A kto tam mówi? – rozlega się rześkie powitanie o trzeciej w nocy. Mój gambit otwarcia ma na celu sprowadzenie klienta do defensywy:
- JAAAA!
- To znaczy kto?
- No, JAAAA!
Zwykle, gdy zastosuję taką procedurę – klient odkłada słuchawkę, ale dzwoni już po minucie (uwaga! – to sygnał, że mu naprawdę zależy):
- Pan doktor?
- Tak, słucham? – pominę kwestie wychowawcze, tyle lat staram się nauczyć dzwoniących, że rozmowy telefonicznej na ten przykład nie rozpoczyna się od „czegooo?”, albo podobnych zwrotów. Jak grochem o ścianę. Przejdźmy zatem do meritum.
- Poród?
- A od ilu dni?
- Osiem godzin? A wody płodowe odeszły przed dwoma godzinami? Tak?
I już bez badania położniczego wiadomo, że nie jest to podwinięcie nóżki, główki, czy inna łatwizna. Chodzi o zjawisko psychologiczne. Gdy zgłoszenie przychodzi zaraz po rozpoczęciu się porodu, możemy liczyć, że przypadek jest świeży, niekonsultowany z sąsiadami – ekspertami od obcych krów. W przeciwnym razie - trzeba szykować narzędzia, nici, oświetlenie i temu tam podobne zabawki. Ponownie pojawia się pytanie - czy w to wchodzimy? Załóżmy, że mimo wszystko, przepełnieni głębokim humanitaryzmem - decydujemy się na zabieg. Sami tego chcieliśmy, do nikogo nie możemy mieć potem żalu.

Wizja lokalna.
Wywiad zrobiony przez telefon nie zapewni pełnego obrazu sytuacji. Musimy bowiem oprócz kwestii związanych z samą pacjentką, jej stanem klinicznym - uwzględnić mnóstwo dodatkowych czynników determinujących powodzenie zabiegu. Choćby na przykład – czy gość, do którego jedziemy mieszka tam, gdzie kiedyś, za rzeczką. Ponadto konieczne są choćby pobieżne oględziny miejsca zdarzenia. Rzadko jesteśmy w na tyle komfortowej sytuacji, że krowa daje się przemieszczać po oborze. Gdy zwierzę leci z nóg stanowi to pierwszy, namacalny efekt wyczekiwania, o którym wspomniałem.

Niestety, to nie są czasy, kiedy wszystkie zwierzęta były ubezpieczone i hodowcy dbali o ich zdrowie. Niektórym młodym adeptom zawodu może wydać się to dziwne – czemu tak dbać o ubezpieczone? Algorytm był prosty. Nieleczenie, lub zaniedbania powodowały obniżenie odszkodowania. Rolnicy robili wszystko, aby nie narazić się na zarzut. W czasach współczesnych anachroniczne rozwiązania, z epoki realnego socjalizmu, niestety nie działają. Obecnie dostajemy do leczenia naprawdę chore zwierzęta. A wynika to - wyłącznie z tak zwanych realiów makroekonomicznych.

Czego więc należy szukać podczas oględzin gospodarstwa? Najważniejsze jest skonfrontowanie informacji telefonicznych z rzeczywistością. Musimy podejść do tematu wielowątkowo. Zaczynamy od zespołu pierwszego kontaktu. Bywa, że wrodzona skromność domorosłych lekarzy zamyka im usta, że przed naszym przyjazdem odchodzą do domów. Jedyną pociechą przy ustalaniu rzeczywistego stanu zwierzęcia są niedociągnięcia ekipy, która właśnie zrezygnowała z rozwiązywania porodu metodami „tradycyjnymi”. Często ratownicy zapomną, nie zdążą sprzątnąć linek porodowych uwiązanych do nóżek, albo stalowego „rowerka” do przeprowadzania ciężkich porodów. Proszę też wziąć pod uwagę możliwość użycia ciągnika, lub ostatniego hitu - silnika elektrycznego do poruszania zgarniacza obornika w korytarzu gnojowym. To może sugerować kolejne trudności. Cały czas musimy jednak pamiętać, że sami się o to prosiliśmy.

Inwentaryzacja, czyli spis z natury.
Często zdarza się, że diagnozy wystawiane przez uczone gremium są niezgodne z naszymi choćby i pobieżnymi obserwacjami. Nierzadko tylne kończyny płodu z powodu niejakiej przekory są nazywane przez uczonych sąsiadów - przednimi. Co ciekawsze - konsultanci nie zawsze są skłonni zgodzić się z opinią lekarską. Robiłem w tym zakresie kilka doświadczeń. Przywiązywałem linki do nóg, o których panowie eksperci mówili, że są tylne i kazałem ciągnąć. Mimo - że zdawało by się racja jest po mojej stronie – twierdzili, że musiałem coś pozmieniać szukając główki cielaka. Tego typu wpadki skłaniają mnie do polegania na własnej opinii, mimo oczywiście - jak największego szacunku dla uczonego gremium. Zdarzają się diametralne wpadki z określaniem czasookresu udzielanej wstępnej pomocy porodowej. Ot, powiedzmy o drugiej w nocy akuszerzy mówią, że walczyli z jałówką od godziny. W końcu okazuje się, że od godziny, ale osiemnastej. Takie pomyłki w ocenie czasu zdarzają się nagminnie, stanowią prawie regułę i trzeba je mieć na uwadze. Nie od rzeczy jest ustalenie, czy pierwszej pomocy nie udzielał powiedzmy sam pan Sobieradek. To ten, co jest mistrzem scyzoryka używanego w obrębie dróg rodnych, to ten sam, co w przypadku ciężkiego porodu posługuje się ciągnikiem. Bywa, że ochotniczą pomoc porodową rozpoznamy po niezbyt dokładnie wytartej krwi, po porcelanowo bladych śluzówkach, zapadniętych oczach krowy. Mój ojciec – wpoił mi do głowy pewien aksjomat postępowania z ludźmi: rób jak nasz rząd - wysłuchaj, przytaknij, przyznaj rację, i zrób po swojemu. I jak do tej pory, przynajmniej w weterynarii, zawsze mi się to sprawdza.

Najczęściej, zgodnie z przepisami – powinniśmy zgłosić tego rodzaju przypadek na policję, za znęcanie się nad zwierzętami. Niby mówiąc językiem paragrafów – nieuprawniony eksperyment medyczny. Ale kto nas posłucha? Miejscowego weterynarza? To on nie wie z czego chleb się je? Gdybyśmy byli inspektorem od „zielonych beretów” – może i ktoś z czynników decyzyjnych by zareagował. Oczywiście, w trosce o ochronę przed napastliwością prasy.

Kolejną rafę dla wiejskiego lekarza weterynarii stanowią miastowi goście. Mają oni zwykle wyrobiony przy pomocy telewizyjnych seriali pogląd na zasady leczenia ludzi i zwierząt. Całkiem okropni są fani Animal Planet. Wyłącznie umiejętność mediacji, przekonywania pozwala na kontynuowanie pracy wobec takiego gremium. Osobnym problemem są poniektórzy domorośli „przyjaciele zwierząt”, najgorzej jest wtedy, gdy taki macha przed nosem lekarza jakąś legitymacją. Próby tłumaczenia czegokolwiek są z góry skazane na niepowodzenie. Metodologia postępowania w takim wypadku niestety, wykracza poza ramy niniejszego artykułu…

Ostatecznie jednak nie po to studiowaliśmy weterynarię, żeby nie umieć chwycić byka za rogi, albo co gorsza - żeby zrażać do siebie klientów. Skoro w wyniku dostępnych nam przesłanek dojdziemy do wniosku, że z przyczyn ekonomicznych, lub humanitarnych nie da się wykręcić od operacji – przystępujemy do dalszych czynności. Stale pamiętamy, że im dalej w las…

Ale o tym – w następnym odcinku

Włodek Szczerbiak

Komentarze czytelników:

Brak komentarzy.

Wróć do artykułów

© copyright 2004-2005 by Drag, design by Kokuryu. Wszelkie prawa zastrzeżone.