Tu może być Twoja reklama
Zapytaj >>

2.Warunki niezbędne do operacji na ...W.Szczerbiak

2010/01/27 21:37:22


Warunki niezbędne do operacji na dużym zwierzęciu.

Weterynaryjne zabiegi operacyjne, szczególnie te robione w terenie - zawsze mi się kojarzyły z chirurgią pola bitwy. Ładnych parę lat param się z tym zagadnieniem. Niestety, nadal rzadko zdarza mi się operować w warunkach względnie aseptycznych. Polowa sala operacyjna stanowi prawdziwe wyzwanie dla pomysłowości i zaradności lekarza. Mimo to, niestety do warunków pożądanych zawsze czegoś brakuje. Kilka tricków udało mi się opanować…

Czy zapadła ostateczna decyzja o operacji?
Purytańskie opracowania naukowe, pomijają szczegóły związane z organizacją pracy lekarza w zagrodzie. To się wie! Im większy naukowiec, tym mniej słów stara się użyć, żeby zademonstrować precyzję słownictwa. Taki nie powie, że chodzi o ten mięsień, co przebiega na ukos, tylko zaraz rzuci: „musculus obliquus externus abdominis”. I sprawa ma błogosławieństwo. Ot, na przykład takie podręczniki do chirurgii to zaczynają się od podziękowań, i natychmiast po spisie rozdziałów przechodzą do opisu co bardziej wymyślnych sposobów mycia rąk. Spokojnie. Tu swoje trzy grosze musi wtrącić każdy jeden terenowiec. Kran z fotodiodą sterującą przepływem wody to naukowa, lub urzędnicza teoria rodem z HACCP. Mycie powinno się odbywać w wiadrze, bo do umywalki za daleko, a miednica na chybotliwym stołku jest nieporęczna. Woda za często się wylewa i gospodyni nie nadąża z grzaniem. Mydło, odkażalnik. Może być dowolny. Trzeba pamiętać o stężeniu - aby nie zeszła skóra.
Co można zrobić, żeby nie ciąć bydlaka? Jak go tu uratować? Czemu nie chcemy ciąć? – lenistwo, kwalifikacje, brak czasu, czyli tak zwane podstawowe czynniki obiektywne. Cała reszta stanowi czysty subiektywizm. Mamy na szczęście za sobą prawo. Kodeks etyki. Można zgodnie z przepisami nie podejmować pracy w uwłaczających warunkach. Kodeks kodeksem, ale skoro przyjechaliśmy, to nie po to, żeby się nim podpierać. Albo zasłaniać. Coś zrobić trzeba.

Profesjonalna sala operacyjna.
Załóżmy, że w wyniku wywiadu, wizji lokalnej, badania klinicznego zdecydujemy się na operację. Czy operujemy na miejscu? A może każemy zawieźć pacjentkę do lecznicy? Lecznica to dość ekskluzywne, prawie modelowe rozwiązanie. Zacznijmy od sali operacyjnej, poskromu. Są? Znakomicie! Ba! Można nawet niekiedy opisywać ciekawe przypadki do prasy weterynaryjnej! Z kolorowymi zdjęciami! Kolejny punkt – transport. Dziś w każdym gospodarstwie znajdzie się co najmniej jeden traktor z dwukółką do przewozu zwierząt. Trzeba tylko te zwierzę na nią załadować. Udało się? I nikt tego nie widział? Nie sfilmował, jak wpychali? Cudownie! Krótka przejażdżka rodzącej krówce niewiele zaszkodzi. Później trzeba tylko pacjentkę zdjąć z dwukółki (o ile nie zechce zejść). Operowanie na przyczepce ze względu na ciasnotę jest skrajnie niewygodne. Generalnie przyjmijmy założenie, że krowa zeszła z tego podjezdka, a nawet doszła do poskromu. Wysokowydajne zwierzęta z jakimi mamy dziś do czynienia łatwo ulegają chorobom. Choćby – zaleganiu znanemu niekiedy jako „gorączka mleczna”. Stąd i wyłaniają się kolejne czarne scenariusze. Położenie się zwierzęcia na sali operacyjnej i nieomalże przyrodzona niechęć do wstawania, gdy do ciężkiego porodu dołącza się zaleganie poporodowe. Niby w zasadzie sala w lecznicy jest jak najbardziej wskazana, ba predysponowana do tego, żeby tam właśnie przebywała chora krowa. Ale powiedzmy sobie szczerze, z ręką na sercu, że to bydlę poleży sobie przez tydzień czy dwa, bo nie chce wstać i już. A na dodatek właściciel nie kwapi się po odbiór, bo dawno postawił kreskę na krasuli co to ją zwiózł do umieralni. Czy naprawdę, tak do końca jesteśmy zdecydowani przekształcić salę operacyjną w naszej pachnącej chemikaliami lecznicy w regularną oborę? Nie będę rozwijał tego scenariusza, gdyż operacje w prawidłowych warunkach są aż do znudzenia opisywane w literaturze.

Zabieg w warunkach zastanych.
Wróćmy raczej do naszej skromnej obórki, w której to spotkaliśmy pacjentkę. Specjalny kojec porodowy, potraktujmy jak nazbyt wyidealizowane marzenia. Niby powinien być utworzony, ale jakoś hodowca nigdy nie ma na to czasu, ani miejsca. Krowa standartowo stoi razem z innymi. Albo leży, a po niej depczą sąsiadki. Trzeba zrobić miejsce dla położnicy, gdyż ekipa pierwszego kontaktu rzadko zajmuje się takimi drobiazgami, jak rozgęszczenie. Tajemnicą poliszynela jest interesujące zjawisko przyrodnicze polegające na tym, że zimą, a szczególnie w jej końcowych tygodniach zwierzęta trzymane w niewielkich obórkach – stoją wysoko, bardzo wysoko, a bywa, że nawet przeszkadzają gołębiom gnieżdżącym się pod stropem. Na czym te zwierzęta tak wysoko stoją wszyscy fachowcy wiedzą.

Zdjęcie pokazuje, co to na wiosnę Pan Gospodarz wydobył spod krówek. Zdjęcia we wnętrzu, niestety nie udało mi się zrobić ze względu na konieczność poruszania się wyłącznie po omacku. Matryca światłoczuła mojego aparatu nie radzi sobie w tak spartańskich warunkach.

Żeby unaocznić, że opisywany przypadek nie stanowi jakiegoś jednostkowego zdarzenia prezentuję też przykład innej rezydencji. Proponuję mocno się skupić i wyobrazić sobie salę zabiegową mieszczącą się za którymś z portali prowadzących do przestrzennego (w zamyśle architekta) wnętrza. Zapewniam, że hałda biomasy przed lokalem, napawa zupełnie nieuzasadnionym optymizmem. W środku jest nadal ciasno, ciemno i duszno. Ot, normalne, codzienne wyzwanie, do którego przygotowały nas studia.

Skoro mimo wszystko zdecydowaliśmy się na zabieg w warunkach polowych - wróćmy do tematu. Gdy uda się nam krówkę ściągnąć z hałdy na bardziej wyrównany teren – świetnie! Gorzej, kiedy przychodzi garbić się pod stropem. Jest to fizycznie uciążliwe, a stołeczka zwykle nie da się podstawić, bo podłoże kląska i nóżki się zapadają. W zasadzie zalecam balot ze słomy, przynajmniej nie zapada się...

Bez wykwalifikowanego asystenta – ani rusz.
Ad rem. Miejsca do zabiegu trzeba naszykować tyle, żeby pomieścili się i asystenci. Asystenci, z natury rzeczy służą do trzymania krowy, przynoszenia wody, podawania narzędzi, wyciągania cielaka. W związku z tym niezmiernie ważny jest ich właściwy dobór! Inna sprawa, wiadomo jak to jest w praktyce, mamy, co mamy... Lekarz podejmujący operację staje się przywódcą wszystkich osób skorych do pomocy. Do pomocników należy, zgodnie z Kodeksem - zwracać się w sposób nacechowany kulturą i godnością. Bywa, że trafimy na środowisko, gdzie wpojone nam postępowanie nie działa i jedynym wyjściem jest ostre zagranie. Cóż, wtedy też trzeba mieć na uwadze szacunek dla zawodu i pamiętać, że mamy do czynienia z koneserami, którym trudno zaimponować nawet wyszukanym słownictwem… Ale szczytny cel uświęca środki. Asystenci – temat rzeka. Niektórych dobrze się pozbyć przed zabiegiem, bo nie przedstawiają wartości merytorycznej. Są na przykład tacy, co zasypiają podczas operacji. Ostrzegam! Zawsze należy zwracać uwagę na zapach bijący od pomocnika. Jeżeli jedzie chlewem, lub oborą – w porządku, tak ma być. Najgorzej, gdy czuć niedozwolonymi chemikaliami. Może to być denaturat, lub coś ze specjalistycznych roztworów etanolowych serwowanych w wiejskich sklepikach. Uwaga! Tak, dla zaprzeczenia regułom - nie zawsze trzeba usuwać od pomocy osoby w stanie wskazującym (mogą okazać się znakomitymi fachowcami do czynności pomocniczych), lecz to zależy od doświadczenia i umiejętności oceny lekarza operującego.

Przygotowanie pacjenta do operacji.
Gdy przez szczęśliwy przypadek mamy do czynienia ze specjalistycznym poskromem, stołem operacyjnym sytuacja jest częściowo opanowana. Natomiast normalnie do poskramiania służą tradycyjne urządzenia mechaniczne; żłoby, kółka w ścianach, a w wypadku zabiegu przeprowadzanego poza pomieszczeniem przydać się może wóz, przyczepa traktorowa, albo co solidniejszy płot. W standartowych warunkach punkty do wiązania zwierząt są rozchwierutane, wydygane, wyrwane, albo zwyczajnie ich nie ma. W dalszej części opracowania wyjaśnię, czemu ważne jest solidne umocowanie zwierzęcia.

Zwierzę podczas zabiegu może sobie leżeć, lub stać. I przez całą operację powinno pozostać w takiej samej pozycji! Przy leżącej krowie – ważne jest, żeby nie kręciła łbem, żeby nie użyła go w formie przeciwwagi do wstawania. Jeden człowiek powinien stale leżeć na głowie bydlęcia. Jeden pilnuje zadu, a przy okazji i ogona. Tylne nogi powinny być związane ze sobą, to też utrudnia wstawanie. Można też te nogi do czegoś przywiązać, ale bardziej humanitarną metodą jest ręczne trzymanie ich na lince przewleczonej przez jakiś pręt, rurę. Wadą takiej metody poskramiania zwierząt jest to, że zwierzę nawet w sedacji – niejednokrotnie reaguje szybciej niż przysypiający z nudów, lub pod wpływem hipnotyzujących wrażeń pomocnicy. Położnicę stojącą o własnych siłach – wiąże się bokiem do ściany, żłoba, czy dowolnego innego zaadaptowanego sprzętu. Pogromcy mają stać i pilnować, czy krowa nie słabnie. Wtedy się przewraca. Oczywiście, pada zawsze na ranę operacyjną. Nie pomaga skręcanie łba w lewo, bo w najistotniejszej chwili pomocnik zawsze puszcza. Prawo Murphy’ego. Rachunek prawdopodobieństwa działa na niekorzyść operującego. Ta sama zasada, na jakiej kanapka spada ze stołu zawsze masłem na dywan. Naukowe wyjaśnienie tego ciekawego zjawiska sprowadza się do kilku prostych sztuczek z zoopsychologii. Z jednej strony zwierzę ma zimną, bezduszną, twardą ścianę. Z drugiej życzliwe wsparcie ze strony podpierających ludzi. A podpierają tym silniej, im bardziej słabną krowie nogi. W fizyce nosi to nazwę którejś tam zasady termodynamiki, w literaturze pięknej – lub sprowadza się do cytatu z literatury pięknej: „niechaj gwałt się gwałtem odciska”. Jakich by nie używać tu tłumaczeń zasada jest jasna. Gdy krowa pcha tak mocno, że pomocnicy nie mogą wytrzymać – najlepiej puścić ją na chwilę. Zazwyczaj zdziwiona przekłada ciężar na drugą stronę. Albo wali się na ziemię. Co zrobi tak naprawdę, to czeski film, ale nauka jeszcze nie powiedziała w tym temacie ostatniego zdania. Żywotna kwestia - czy krowa się wywróci, czy nie – nazywa się ryzykiem zawodowym w weterynarii i w tym celu każdy członek Izby Lekarsko Weterynaryjnej ma obowiązkowe ubezpieczenie, kontraktowe i deliktowe.

Czy w chirurgii dużych zwierząt przydaje się patent sternika jachtowego?
Wiązanie pacjenta, o którym obiecałem wspomnieć jest koniecznością wynikającą z potrzeby spacyfikowania nadmiernej aktywności ruchomotorycznej uśpionego zwierzęcia. Wprawdzie nie chodzi tu o ograniczone zaufanie do działania farmaceutyków zazwyczaj przystosowanych i badanych na zwierzętach innych gatunków. Albo nazwijmy problem inaczej – siły witalne organizmu potrafią być tak nieoczekiwane, że poradzą sobie nawet z nowoczesną farmakologią. Co do techniki wiązania zwierząt odsyłam do opracowań w podręcznikach żeglarskich. To, że przy zabiegu odwiąże się ogon, oczywiście niedomyty w ferworze przygotowań i chirurg dostanie nim po oczach – nazwałbym drobną, a niekiedy nawet humorystyczną przygodą. Gorzej, jak krowie wymknie się spod kontroli kończyna miedniczna i sięgnie lekarza tam, gdzie najmocniej boli. Głupio tak przerywać operację z przyczyn technicznych, no ale bywa. Ból bólem, najgorsze jest to, że bydlę obraża lekarza, który z wyciągnął dłoń do cierpiącego zwierzęcia i lekarz przy ludziach nijak nie może oddać za swoje. Nic, tylko pozbierać zęby i podjąć kolejną decyzję. Cóż bywa, że ze względu na głębokie powiązania z bankowymi liniami kredytowymi musimy schować urazę całkiem głęboko.

Klepisko, stylowe miejsce prezentacji najnowszej mody weterynaryjnej.
Ubranie operacyjne. Są ich rozliczne rodzaje. Warto pamiętać o gabarytach zwierzęcia i o tym, w jakim miejscu będzie przeprowadzana operacja. Zwykły garniturek, fartuszek chirurgiczny przewidziany do operowania świnki morskiej, niezbyt sprawdza się w wypadku krowy. W praktyce terenowej niejednokrotnie lekarz musi samodzielnie wykonać wszystkie czynności związane z zabiegiem i wtedy brakuje czasu na zmianę zakrwawionych ciuchów. Dobrze jest więc zawczasu zaopatrzyć się w naprawdę nieprzemakalny strój. Może to być widzianko, w jakim chodzą rzeźnicy (ale Panie Boże broń, bez napisów typu „Constar”, czy „Zakłady Mięsne Morliny”, albowiem bardzo to zła reklama dla naszej firmy). Istotne jest, żeby krew, wody płodowe, treść żwacza, czy jelit nie wpływały za mankiety, albo do cholewek. Do wszystkiego można się przyzwyczaić, ale w pierwszej chwili bywa trochę nieprzyjemnie, gdy za kołnierz, albo do kieszeni poleci coś, o czym nie wspomina się w podręcznikach chirurgii. Jest też kanon mówiący, że można rozebrać się do pasa. Adeptki zawodu mogą wzbudzić niejaką sensację. Całe szczęście, że ma to dobry wydźwięk PR.

A i o kaloszkach warto pamiętać, bo normalne lakierki strasznie się brudzą, foliowe buciki po kwadransie zaczynają się zsuwać, lub drzeć. Rękawiczki? Przydają się. Te długie, wieczorowe są dobre przy grzebaniu w trzewiach. Bądźmy precyzyjni. Chciałem powiedzieć, że penetrując jamę brzuszną, ciężarną macicę, rozcięty żwacz – dobrze mieć te same rękawice, w których pracuje inseminator, albo i my wyrzucając ze zwierzęcia resztki łożyska.

Krótkie rękawiczki z kolei przydadzą się przy pracach precyzyjniejszych, cięciu, szyciu. I wcale nie chodzi tu o takie bzdury, jak ochronę pola operacyjnego przed mikrobami. Sprawa jest prostsza, banalna. Podczas szycia krowy łatwo poprzecinać sobie naciąganymi nićmi palce. Lateks chroni. Krew i „inne cząstki organiczne” mają też zwyczaj dość trwale łączyć się z zakamarkami dłoni, paznokci. Mówią, że w chemii nic nie śmierdzi, więc nazwijmy to elegancko – dłonie przesiąkają silną, wyrazistą wonią. Ten specyficzny brudek i specyficzna woń, mimo stosowania wyrafinowanych technik pooperacyjnego mycia rąk – pozostaje. Czasem na klika dni. Rękawiczki chronią, zanim nie pękną. Warto mieć kilka w zapasie.

Bielizna operacyjna to dość intrygujący temat, albowiem ów przyodziewek ma za zadanie zapewnić higienę pola operacyjnego. W przypadku małych zwierząt, do powiedzmy - stu kilo jest sens chronić w ten sposób pole operacyjne. W wypadku operowania kota, czy psa mamy do czynienia z ubytkami krwi, tkanek przeznaczonych do usunięcia. Cały ten bałagan najczęściej zmieści się w łyżeczce od herbaty, a co najwyżej na większym talerzu. Brudne, mokre chusty usuwamy jedną ręką, a w ich miejsce zakładamy czyste. Prosto, wygodnie, często nawet sierść po zabiegu nie nosi śladów krwi. Natomiast w momencie, gdy pokusimy się ciąć zwierzę, którego masa znacznie przekracza wagę lekarza - pojawiają się konkretne problemy. Po pierwsze – nie posługujemy się już chusteczkami do nosa, a co najmniej prześcieradłami, obrusami. Powierzchnia sprawia pewne problemy z rozpostarciem płachty, jej prowizorycznym przymocowaniem. Gdy takie duże płachty trzeba zmienić, też nie jest to takie proste, jak wymiana wspomnianych chusteczek do nosa. Ilości krwi i usuniętych tkanek ma swoją rangę. Mierzy się na taczki. Najgorzej, gdy w połowie zabiegu gospodyni skończą się poszwy do kołder w sypialni. Wówczas całą tą na siłę wprowadzoną higienę trafia szlag. Na pocieszenie dodam, że niektóre szczegóły technik okołochirurgicznych stanowią starannie pielęgnowane tajemnice lekarskie. Nawet maski na twarz jestem w stanie zaakceptować. Do pewnego stopnia oczywiście. I wcale tu nie chodzi o kichanie plwociną na otwartą ranę. Istotniejszy jest sam akt wdechu. Chodzi też nie tyle o filtrację powietrza z jego specyficznej woni, co o cząsteczki większego formatu. Mogą to być przelatujące owady, jak i pył czy plewy. Słowem jest wiele wynalazków służących do ochrony lekarza, trzeba je tylko umiejętnie wykorzystać.

Czystość, czystość, jeszcze raz czystość!
Sumaryczna higiena zabiegu zależy od najbrudniejszego elementu. Nawet podczas przeszczepiania organów u ludzi nie walczy się już o osiągnięcie ideału czystości, a o rozsądne podstawy. O muchach podczas operacji - nie wspominają ogólnie dostępne źródła fachowe, to tak samo, jakby mówić o tępych nożyczkach, czy wygiętych igłotrzymaczach. Ot, nieistotne szczegóły techniczne. Nie zwracamy na nie wcale uwagi! A mimo wszystko - gzy, pająki, motylki, a czasem gołąbek, lub jaskółka to też istotne elementy każdego zabiegu chirurgicznego. Nieodłączne, choć niepożądane elementy szafażu, mające pomijany milczeniem, a zasadniczy wpływ na życie i zdrowie pacjenta. Jak już są, to są. I nie czas na łapanie. Gdy coś kapnie z jaskółki, to kapnie. Takie życie. Co więc robić? Proste – muchy odganiać, zaklinać, albo poczekać do zimy, wtedy jest mniej nieuprawnionego folkloru. Muchozole, wiatrówki, dubeltówki są przydatne, ale obora, jaka jest, każdy wie. Ja preferuję pogląd, że dobre są takie klapki, bardzo barbarzyńskie dla owadów latających i zdecydowanie niezgodne z duchem ich dobrostanu. Niemniej, dopóki asystent wyznaczony do obsługi tego sprzętu nie zmęczy się, lub nie znudzi i zaśnie - działa to całkiem nieźle. A zawsze można jeszcze sobie ekstra zażyczyć, żeby tą klapką po plecach podrapał…

W następnej części opracowania przejdę do szczegółów związanych z samym zabiegiem operacyjnym.

Włodek Szczerbiak

Komentarze czytelników:

Brak komentarzy.

Wróć do artykułów

© copyright 2004-2005 by Drag, design by Kokuryu. Wszelkie prawa zastrzeżone.