Tu może być Twoja reklama
Zapytaj >>
Tu może być Twoja reklama
Zapytaj >>

3.Chirurgia praktyczna - Włodek Szczerbiak

2010/02/01 02:03:22


Chirurgia praktyczna.

Z chwilą, kiedy chwytamy za skalpel kończą się dywagacje na temat przygotowań. Od teraz mamy do czynienia z czystą chirurgią weterynaryjną. Fakt, że w terenie…

Czy już tniemy?
Technika przeprowadzania laparotomii u bydła jest doskonale znana zarówno lekarzom weterynarii, jak i studentom co starszych roczników. W związku z tym nie będę się rozwodził nad problemami, o których nagminnie pisze literatura fachowa. Koń, jaki jest… Zajmę się natomiast szczegółami zwykle przemilczanymi, niestanowiącymi tematu do dyskusji dla gentelmanów w czystych fartuchach. Zacznijmy od podstaw, od rzeczy na temat których w dawnych czasach, kiedy silniejsze były powiązania nauki z praktyką, mimochodem, albo z przymrużeniem oka przekazano mi kilka istotnych rzeczy. Są to powiedzmy - dobre rady zalecające, żeby na przykład podczas rumenotomii związanej z usunięciem ciała obcego – ot, dla własnego bezpieczeństwa mieć gdzieś pod ręką stary, zerdzewiały gwóźdź. W wypadku, błędnej diagnozy taki eksponat jest jak znalazł. Albo z innej beczki - już starożytni fachowcy wiedzieli, że na podwórku u rolnika swój samochód zawsze ustawia się przodem do wyjazdu. Raz, że błoto i warto przewidzieć drogę odwrotu. Dwa - a wszelki wypadek, niech ta droga odwrotu będzie jak najkrótsza... Nie są to może elementy jakiejś wielkiej strategii, a drobne, często niezwykle pomocne zagrania taktyczne.

Tnij Waść!
Skończmy już z przestrogami! Wreszcie zaczynamy kroić! Przygotowanie farmakologiczne powinno być jak najprostsze, albowiem nadmierna finezja potrafi się gorzko zemścić. Jakże nie lubię tych kilku głębokich wdechów i następującej po nich ciszy… Osobiście więc najczęściej używam podawanej dożylnie xylazyny. Dodatkowo podaję nasiękowo, a po części przewodowo polocainę z dodatkiem adrenaliny. Posługuję się też pewnym wynalazkiem polegającym na zmieszaniu polocainy z antybiotykiem, najczęściej zwykłą penicyliną. Tak przyrządzona mieszanka ma tę zaletę, że antybiotyk znajduje się już na samym początku zabiegu we wrotach rany, a ponadto działanie adrenaliny nieco spowalnia jego dystrybucję po całym organizmie. Xylazyna, mimo że wygodnie jest ją stosować u rodzących krów – niezbyt się nadaje do poskramiania nadmiernie pobudzonych jałówek, czy byków. W takich wypadkach często się zdarza, że nawet kilkukrotne przekroczenie zalecanych dawek nie przynosi rezultatów. Całe szczęście, że rodzące zwierzęta zazwyczaj reagują na xylazynę zgodnie z oczekiwaniami. Często zdarza mi się podczas zabiegu słyszeć pytania różnych gości z miast na temat znieczulenia – czy jestem przekonany, że znieczulenie działa. Zazwyczaj odpowiadam brutalnie, ale w nader przekonywujący sposób:
- Panie, chyba pan widzisz, że robię wszystko, żeby mnie pacjentka nie stratowała. Chce pan może ukłuć skalpelem tamtą, nieznieczuloną krowę?
Tyle razy stosowałem ten chwyt socjotechniczny, a jeszcze nikt nie chciał sprawdzać, jak działa skalpel na nieznieczuloną krowę. Mam też takie wewnętrzne przekonanie, że ludzie czasami mi jednak wierzą.

Kiedy blizna jest sexy?
Nie będę się rozwodził na temat lokalizacji cięcia i doskonale znanych wszystkim następstw takiej, czy innej decyzji lekarza prowadzącego zabieg. Zasadniczo rzecz biorąc można otworzyć powłoki brzuszne z dowolnej strony. Najpopularniejsza zdaje się być jednak lewa strona, co jest związane z mniejszym bałaganem, jaki powstaje podczas odsłaniania macicy zza żwacza. Cięcie prawostronne nie gwarantuje takiego komfortu ze względu na wypadające jelita. Każde cięcie ma wiele modyfikacji. Można ciąć wyżej, zaczynając od wyrostków poprzecznych kręgów lędźwiowych, natomiast otwór sięgający fałdu pachwinowego zazwyczaj zaczyna się mniej więcej w połowie wysokości bocznej ściany brzucha. Zaletą wyższego cięcia jest łatwiejszy dostęp do okolic szyjki macicy, co może mieć znaczenie w przypadku, jeżeli macica zacznie się raptownie obkurczać po usunięciu cielaka. „Wysokie” cięcie utrudnia z kolei dostęp do płodu znajdującego się w dolnych partiach brzucha, ale, gdy ten położony jest wysoko – stanowi idealne wręcz rozwiązanie. „Niskie” cięcie ułatwia wydobycie cielaka znajdującego się w dole jamy brzusznej. Można ciąć bliżej ostatniego łuku żebrowego, lub od strony stawu kolanowego. Są rozmaite uzasadnienia. Każda technika prowadzi do określonych efektów, zarówno korzystnych, jak i niekorzystnych dla przebiegu operacji. Długość cięcia jest związana zarówno z wielkością jak i położeniem w jamie brzusznej ciężarnej macicy. Zmiana położenia macicy w trakcie zabiegu wiąże się z korektą długości, wysokości cięcia przez powłoki.

Najmniej atrakcyjnie prezentują się rany i blizny u zwierząt, które w czasie zabiegu zmieniły swoją postawę. Zwyczajnie się kręciły. Inny jest układ warstw ściany brzucha u stojącej i leżącej krowy. Każde przedłużenie cięcia po zmianie postawy ciężarnej samicy wiąże się z wykrzywieniem, zmianą płaszczyzny rany operacyjnej. Z tego też względu wszelkie korekty zaplanowanej linii cięcia powinny być traktowane jako ostateczność. Jedyne, co istotne – to trzeba zawsze umieć rozsądnie wytłumaczyć, czemu akurat tak, a nie inaczej udało się nam rozciąć powłoki brzuszne.

I co nam się urodziło?
Skoro już zrobiliśmy w krowie dziurę, warto się skupić, poszukać i w miarę możliwości - wyciągnąć cielaka. Ostatecznie właśnie po to się fatygowaliśmy do wsi, gdzie wyją wilcy. Cielak – wiadomo - może być żywy, nieżywy, lub częściowo pofragmentowany przez drużynę pierwszej pomocy. Zasada jest jedna. Przed wydobyciem cielaka raczej nie mówimy, czy jest żywy. Lepsza (z psychologicznego punktu widzenia) dla zgromadzonej publiczności okazuje się przyjemna niespodzianka, niż totalny zawód, a i lekarz nie musi się tłumaczyć – czemu tak zwlekał z wydobyciem.

Extrakcja.
Nie ma zmartwienia, z kolejnym punktem programu, kiedy ciężarna macica sama wpada do rąk. Czasami też bywa, że wypada na klepisko… Gorzej, znacznie gorzej, kiedy trzeba ją siłą wydobyć z brzucha. Niedoświadczonym radzę pamiętać o konieczności odróżnienia macicy od żwacza. Niby, jak natniemy żwacz, nic specjalnego się nie stanie, o ile zdołamy skanalizować wypływ treści przedżołądka na zewnątrz jamy brzusznej. Przykre to czasochłonne doświadczenie łyżeczkować taczkę, albo i dwie zielonkawej brei spomiędzy jelit. Każdy lekarz wie, że jelita psa, czy kota unurzane w piasku, błocie – nie stanowią szczególnego problemu. Zresztą podczas wszelkich konferencji wielu lekarzy specjalistów regularnie licytuje się, jak to wykąpali takiemu psu jelita w miednicy z płynem fizjologicznym i zaszyli. Spróbujcie Państwo to samo zrobić z krowimi jelitkami. W imię poprawności naukowej oczywiście. Mnie, takie zadanie w każdym razie przerasta, więc zawsze dokładnie patrzę, co przecinam. Nie to, żebym nigdy podczas porodu nie przecinał żwacza. Jeżeli przedżołądek jest nadmiernie wypełniony – nacięcie, usunięcie gazu, treści znacznie ułatwia pracę. Fakt, trzeba przygotować odpływ… W przeciwieństwie do powikłań wywołanych zanieczyszczeniem otrzewnej treścią pokarmową – wody płodowe zdają się nie posiadać aż tak traumatycznego działania, niemniej zawsze staram się je odprowadzić na zewnątrz. Uwaga na kontekst słów: „zawsze” i „staram się”. Proszę je rozumieć po swojemu.

Szampański efekt.
Macicę, o ile nie mam siły jej wydobyć na zewnątrz - zazwyczaj nacinam w takim miejscu, żeby mieć jak najbliżej do otworu w brzuchu, co ułatwia wydobycie cielaka. W wypadku nazbyt szybkiego obkurczania się narządu warto móc zaszyć ranę zanim ten zniknie mi hen, wysoko we wnętrzu pacjentki, gdzie to trzon macicy przechodzi w szyjkę. Cielaka chwytam za jedną z nóżek, potem przywiązuję do niej linkę i zlecam trzymanie krzepkiemu asystentowi. To samo robię z drugą nóżką i wtedy każę powoli wyciągać na zewnątrz. Jeżeli zrobiłem zbyt małe nacięcie macicy – mogę się liczyć z jej porozrywaniem przez wydobywany płód. W takim wypadku przychodzi zszywać całkiem fantazyjnie przebiegające otwory. Zaprawdę powiadam Państwu – szkoda nici i czasu na taką robotę. Lepiej już naciąć macicę za mocno, niż później zszywać koślawe brzegi. Ale wydobywajmy cielaka dalej. Założyłem wyższy stopień trudności, że nie udało się wydobyć macicy na wierzch. Asystenci ciągną za linki. Grozi to czymś podobnym do wyskoczenia korka od szampana. Dlatego w tym czasie bardzo starannie pilnuję brzegów macicy, żeby się nie wpadła zbyt głęboko do brzucha, co spowoduje wylanie się wód płodowych do środka. Wypadnięcie macicy poza ranę operacyjną może z kolei wiązać się z jej lekkim zanieczyszczeniem niepożądanymi składnikami. Łożysko, jeżeli w miarę łatwo odchodzi – odklejam, w przeciwnym wypadku, pozostawiam w macicy „do wyjaśnienia”.

Czy łożysko można dać psom?
Właściwie, skoro są głodne… Tak na marginesie – łożysko, wody płodowe warto zaraz sprzątnąć, bo można się na nim poślizgnąć w chirurgicznych, propoślizgowych gumofilcach, albo przyjdzie drób i zacznie biodegradować trzepiąc pierzem na boki. A daj kurze łożysko, to zaraz łeb wsadzi do rany operacyjnej. Do rany więc podaję antybiotyk taki, który nie wykazuje antagonizmu z podanym ogólnie. Szybka inwolucja macicy powoduje, że zaszywana rana staje się coraz mniejsza, nici trzymają luźno i trzeba je ciągle dociągać, a ponadto pojawiają się coraz to nowe dziury, przez które wylewają się płyny. W związku z tym zwykle konieczne jest założenie drugiego piętra szwów. Szczerze mówiąc nigdy jakoś nie miałem okazji sprawdzić – na ile szczelne jest to drugie piętro w podkurczonej macicy. Zwróćmy uwagę na proporcje ciężarnej macicy zawierającej cielaczka o wadze sześćdziesięciu kilogramów plus wody płodowe w adekwatnej ilości i wielkość obkurczonej macice, praktycznie możliwej do nakrycia dłonią. Podejrzewam, że po kilku dniach, gdy macica jest obkurczona wystające frędzle z nici robią wyłącznie bałagan w brzuchu zwierzęcia. Niemniej w wypadku, kiedy rany nie zaszyjemy – jej brzegi mogą się pozrastać z zupełnie nieoczekiwanymi narządami.

Hormon miłości.
Obkurczanie się macicy w sposób automatyczny hamuje krwawienie, w związku z czym niekiedy decyduję się na podanie oxytocyny bezpośrednio domacicznie. Zazwyczaj działa to rewelacyjnie, macica maleje w oczach. W chwilach, kiedy oxytocyna nie działa, wiem na dziewięćdziesiąt trzy procent (wyłącznie terenowcy i lekarze powiatowi – wiedzą co znaczy słynne 93%), że moi pomocnicy też dysponowali hormonem przyśpieszającym akcję porodową. Podobno niby oxytocyna, poza powszechnie znanymi działaniami uchodzi też za hormon miłości, otwiera serce, wdzięczność, współczucie. W tym wypadku, jednak nie u mnie! Jestem oxytocynooporny! Zamiast oxytocyny można wprawdzie stosować zimną wodę, ale to kolejny czynnik jakoś tam kłócący się ze ściśle teoretycznymi zasadami aseptyki.

Jak sobie uszyć jesionkę?
Kolejne warstwy. Otrzewna, mięśniówka. Szyjemy strona za stroną, jak w podręcznik przykazał. Osobiście nie staram się użyć zbyt dużej ilości nici wchłanialnych. Taka nić zaczyna się wchłaniać mniej więcej po miesiącu. Wtedy też w miejscu blizny pooperacyjnej powstaje charakterystyczny wał, tym większy im więcej i im grubszego użyliśmy dexonu, catgutu, czy innych szarpi. Jest to bezpośrednio związane z procesami rozkładu nici. Organizm wytwarza stan zapalny wokół ciała obcego i o ile jest w stanie - rozkłada je. Gdy w pogoni za mamoną, czy z braku wyjścia szyliśmy jedwabiem, albo niewchłanianą żyłką, to podczas gojenia resztki tych nici są razem z ropą są wyrzucane na zewnątrz rany. Niestety, prawdą jest, że rana może pęknąć. Sama pęknie, albo sąsiednia krowa w czynie społecznym posunie rogiem... Wiąże się to z operacyjną korektą i pilnowaniem gojenia, ale już nie przez rychłozrost. Naprawdę nie wiem, jak dużo tkanek trzeba w takim wypadku wyciąć u krowy, żeby ściana brzucha wyglądała znośnie, a jednocześnie uzyskać rychłozrost. Nadmierne wycięcie tkanek powoduje, że musimy założyć mocniejsze szwy, te drażnią ranę i sprzyjają ziarninowaniu. Nie kijem, to pałką. Jeżeli kogoś nie przekonałem tymi argumentami – może w tym wypadku posłuży informacja, że mniej wchłanianych nici to mniejsze koszty zabiegu. Nici są drogie! Oby tylko nie przesadzić z oszczędnościami.

A bez igły da się szyć?
Nici, o ile nie są przeterminowane, albo na przykład przypieczone z rozpędu w sterylizatorze – są bardzo mocne, a poprzez to potrafią być niebezpieczne dla lekarza, który w operacyjnym ferworze łatwo może sobie nimi poprzecinać palce, próbując je mocniej dociągnąć. Co jeszcze ciekawego wiem o szyciu? Aha. Powiem, jak sobie poradzić, gdy szyjemy skórę, a ostatnia igła tnąca jest diabelnie zardzewiała przez co stępiła się haniebnie, lub wygięła. Bierzemy strzykawkę, powiedzmy „dwudziestkę” i nawlekamy na nią grubą igłę iniekcyjną coś między szesnastką a dwudziestką.
Teraz przebijamy skórę tąże igłą iniekcyjną i w otworek tej igły wkładamy tępą igłę do szycia z nawleczoną na nią nitką. Następnie wciągamy do środka strzykawkę z igłą, cały czas pilnując, żeby z tej igły nie wypadła ta tępa, z nitką. Drugi brzeg rany dziurawimy podobnie i – jakoś idzie. Aż skończą się i nici…
Narzędzia w ranie? Sam nie wiem, jeszcze nie zostawiłem, ale skoro jest szansa – kto wie… Inna sprawa, że narzędzia są drogie i z ekonomicznego punktu widzenia nie kalkuluje się o nich zapomnieć, nikt nie zapłaci.
Ale to jeszcze nie koniec!

Włodek Szczerbiak

Komentarze czytelników:

Brak komentarzy.

Wróć do artykułów

© copyright 2004-2005 by Drag, design by Kokuryu. Wszelkie prawa zastrzeżone.